HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Vancomycin có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chế quá trình sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, bằng cách liên kết với đầu tận cùng chứa D-alanyl-D-alanin tự do của các tiểu đơn vị peptid tham gia tổng hợp vách tế bào. Vancomycin còn tác động ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn. Do vị trí tác dụng khác nhau, không xảy ra kháng chéo của vi khuẩn giữa các kháng sinh beta-lactam và vancomycin.

- Vancomycin là glycopeptid thế hệ 1. Đây là các kháng sinh bán tổng hợp, có phổ tác dụng trên Gram dương, bao gồm các chủng Gram dương như S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp,…kể cả các chủng kháng methicillin. Phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc.
- Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria.
- Trên lâm sàng, thuốc này chủ yếu được sử dụng điều trị MRSA. Các glycopeptid thế hệ mới như telavancin, dalbavancin, oritavancin có sự thay đổi về mặt cấu trúc khiến thời gian tác dụng kéo dài hơn rất nhiều so với các thuốc cổ điển nhưng hiện tại chưa sẵn có tại Việt Nam.

- Tác dụng diệt khuẩn của vancomycin là nhờ vào ức chế thành lập vách tế bào và có hiệu lực phụ thuộc vào tổng lượng thuốc đưa vào và chịu ảnh hưởng bởi quá trình phân bố chậm của thuốc vào mô theo mô hình dược động học 2 ngăn.
- Các thông số dược động học/dược lực học (pK/pD) gồm AUC_0-24/MIC và nồng độ đáy (C_trough) giúp dự báo hiệu quả điều trị cũng như độc tính của thuốc. AUC0-24/MIC của vancomycin đối với MRSA cần đạt trong khoảng 400-600 để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn, tránh chọn lọc các chủng mang gen đề kháng và an toàn trên thận. Các chứng cứ hiện tại cho thấy AUC_0-24 tốt hơn C_trough trong phản ánh hiệu lực – độc tính.

- Các thông số dược động học, đặc biệt là thể tích phân bố (Vd) và độ thanh thải thận (ClCr) biến thiên lớn giữa các cá thể, đặc biệt trên những bệnh nhân béo phì, báng bụng, suy thận, bệnh nhân nhiễm trùng nặng…, do đó cần thận trọng trong các tiếp cận về chế độ liều. Thêm vào đó, vancomycin là thuốc có khoảng trị liệu hẹp nên cần triển khai hoạt động giám sát nồng độ vancomycin trong máu (TDM) để duy trì AUC_0-24/MIC trong khoảng giới hạn là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và tối thiểu hóa độc tính trên tai và thận.
- Trong hầu hết các trường hợp, MIC90 của S.aureus với vancomycin giả định chỉ từ 1mg/L trở xuống. Khi MIC > 1,5mg/L, cần có hội chẩn để cân nhắc việc sử dụng và hiệu chỉnh liều vancomycin. Nếu MIC ≥ 2, nên sử dụng kháng sinh khác thay thế do khả năng AUC_0-24/MIC không thể đạt được ở mức liều có thể dung nạp.

 

Hình 1. Tương quan giữa AUC0-24 và Ctrough của vancomycin 

Trong thực hành lâm sàng, để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm độc tính trên thận và trên tai do vancomycin gây ra, đồng thời để hạn chế tính kháng thuốc thì việc lựa chọn chế độ liều nhằm tối ưu hóa tốc độ và mức độ diệt khuẩn là một cách tiếp cận khá phổ biến. Do vancomycin có phổ tác dụng hẹp trên các chủng vi khuẩn Gram dương. Thuốc không phù hợp dùng đơn độc để điều trị một số loại nhiễm khuẩn trừ khi đã xác định được tác nhân gây bệnh hoặc rất nghi ngờ rằng tác nhân gây bệnh có thể điều trị bằng vancomycin.
2.1. Vai trò của liều nạp vancomycin
- Liều nạp: 25-30mg/kg (nối tiếp bởi chế độ truyền ngắt quãng hoặc liên tục) có thể cần thiết để đạt sớm nồng độ thuốc cân bằng (Css) trong huyết tương.
- Một tổng quan hệ thống 2RCT và 7non-RCT (2816 bệnh nhân nhiễm khuẩn được chỉ định vancomcyin) cho thấy liều nạp vancomycin tăng đáng kể khả năng đạt đích pK/pD (OR = 3.06) và giảm độc tính trên thận 41% so với nhóm chứng.

 

- Việc ước tính AUC_0-24 để hiệu chỉnh liều có thể dựa trên các phương trình dược động học bậc 1 hoặc theo phương pháp Bayesian (theo hướng dẫn ASHP 2020) với sự hỗ trợ của các nền tảng ứng dụng trực tuyến như clincalc.com, globalrph.com. Việc sử dụng các phần mềm này có thể trao đổi với các dược sĩ lâm sàng để được hỗ trợ chi tiết.

 
3. Các chỉ định của vancomycin trên lâm sàng
- Tiêu chảy, viêm đại tràng liên quan đến Clostridium difficile. Viêm đại tràng do tụ cầu, gồm cả trường hợp do Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA).
- Các nhiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn Gram dương, gồm cả trường hợp do MRSA: nhiễm khuẩn da và mô mềm có biến chứng, nhiễm khuẩn xương và khớp, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, ở viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (bao gồm cả viêm phổi thở máy), nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vancomycin được chỉ định khi người bệnh dị ứng penicilin hoặc đã điều trị thất bại.
- Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong các phẫu thuật lớn.
4. Cách dùng vancomycin đường truyền tĩnh mạch
● Vancomycin thường được dùng theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân; ngoài ra, trên bệnh nhân có độ thanh thải thuốc ổn định, có thể truyền tĩnh mạch liên tục khi truyền ngắt quãng không thích hợp.
● Hoàn nguyên lọ bột thuốc 500 mg hoặc 1 g bằng 10 ml hoặc 20ml nước cất pha tiêm, thu được dung dịch thuốc có nồng độ 50 mg/ml. Truyền tĩnh mạch ngắt quãng: Pha loãng dung dịch đã hoàn nguyên chứa 500 mg hoặc 1g vancomycin bằng ít nhất 100 ml hoặc ít nhất 200 ml tương ứng dung dịch glucose 5% hoặc dung dịch Natri clorid 0,9%, dung dịch thuốc sau pha loãng có nồng độ không quá 5 mg/ml. Truyền tĩnh mạch chậm trong thời gian tối thiểu là 60 phút hoặc tốc độ truyền tối đa 10 mg/phút. Trường hợp cần giới hạn lượng dịch sử dụng cho người bệnh, có thể truyền tĩnh mạch dung dịch 10 mg/ml, tuy nhiên sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra ADR (xem mục 5).
 ● Truyền tĩnh mạch liên tục: Dung dịch sau hoàn nguyên 1 - 2 g vancomycin được pha loãng bằng dung dịch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% vừa đủ để truyền nhỏ giọt trong 24 giờ
5. Hội chứng người đỏ liên quan đến cách truyền Vancomycin
Vancomycin gây ra một số loại phản ứng quá mẫn khác nhau. Trong đó phản ứng phổ biến nhất là "hội chứng người đỏ" (Red man syndrome - RMS). RMS là một phản ứng phụ thuộc tốc độ truyền, không phải là một phản ứng dị ứng thực sự.
 
RMS là một phản ứng tiêm truyền tự phát, không liên quan đến các kháng thể đặc hiệu với thuốc và khác với các phản ứng dị ứng, RMS có thể xuất hiện từ liều vancomycin đầu tiên.
Các dấu hiệu và triệu chứng: đỏ bừng mặt, ban đỏ và ngứa, các triệu chứng thường xuất hiện ở phần trên cơ thể, đặc biệt là vùng cổ và mặt. Đau, co thắt lưng và ngực, khó thở, tụt huyết áp cũng có thể xảy ra. RMS hiếm khi đe dọa đến tính mạng, tuy hiếm nhưng có thể xảy ra nhiễm độc tim mạch nghiêm trọng và thậm chí có thể gây ngừng tim. Sẽ xuất hiện khoảng 4-10 phút sau khi bắt đầu truyền hoặc có thể xuất hiện sớm ngay sau khi truyền xong
Cơ chế:  RMS là một dạng phản ứng giả dị ứng với các dấu hiệu và triệu chứng giống với dị ứng thuốc. Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng vancomycin trực tiếp kích hoạt các tế bào mast, dẫn đến giải phóng các chất trung gian vận mạch như histamin.    
Khuyến cáo từ Uptodate: dự phòng trước RMS theo kinh nghiệm cho bệnh nhân truyền vancomycin với tốc độ nhanh (>10 mg/phút hoặc 1 g/h). Ưu tiên dùng kháng histamin đường uống nếu có thể. Kháng histamin H1 có thể đủ để dự phòng khi tăng nhẹ tốc độ truyền. Khuyến cáo nên sử dụng phối hợp kháng histamin H1 và H2 để giảm thiểu khả năng xảy ra phản ứng nếu sử dụng tốc độ nhanh hơn đáng kể (ví dụ: 1 gam/10 phút).
 
Tài liệu tham khảo:

       Link: https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-hypersensitivity
       Truy cập ngày 29/03/2021

Biên soạn: Tổ Dược lâm sàng – Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Hiệu đính: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội.