SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN KỊ KHÍ: LƯU Ý TRÁNH TRÙNG LẶP PHỔ TÁC DỤNG

 
          1. Nhiễm khuẩn do vi khuẩn kị khí
          Vi khuẩn kị khí là thành phần của hệ vi khuẩn chí ở người, tồn tại khắp nơi trên các màng nhày niêm mạc như da, miệng, đường tiêu hóa dưới (đại tràng), âm đạo… Các vi khuẩn kị khí tồn tại cân bằng trong hệ vi khuẩn chí, khi có bất thường khiến hàng rào niêm mạc bình thường bị phá vỡ như: phẫu thuật, chấn thương hoặc thiếu máu, hoại tử mô sẽ tạo điều kiện cho các vi khuẩn kị khí sinh sôi, phát triển gây tình trạng nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể phát triển tại chỗ nhưng cũng có thể xâm nhập vào máu đến các khoang vô trùng khác của cơ thể để gây bệnh.

Vi khuẩn kị khí		Vị trí gây bệnh thường gặp
Gram dương	Peptostreptococcus sp Finegoldia sp Micromonas sp Peptoniphilus sp	Nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn trong phúc mạc, nhiễm khuẩn mô mềm
Gram âm	Bacteroides fragilis groupa	Nhiễm khuẩn phúc mạc, nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ, nhiễm khuẩn huyết
	Pigmented Prevotella spa Porphyromonas spa	Nhiễm khuẩn vùng miệng/ cổ, viêm phổi hít, viêm nha chu.
	Prevotella biviaa P. disiensa	Nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ
	Fusobacterium spa	Nhiễm khuẩn vùng miệng/cổ, áp xe nội sọ, viêm phổi hít, nhiễm khuẩn huyết

          a: Vi khuẩn sinh men beta-lactamase

          Nhiễm khuẩn kị khí điển hình thường có các biểu hiện tạo mủ, hình thành áp xe và hoại tử mô; đôi khi có huyết khối tĩnh mạch nơi nhiễm khuẩn, sinh hơi hoặc cả hai. Nhiều vi khuẩn kị khí có thể sản xuất enzym gây phá hủy mô. Thông thường, vi khuẩn kị khí có mặt đồng thời với vi khuẩn hiếu khí (nhiễm trùng kị khí hỗn hợp).
Các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng kị khí bao gồm:
          - Khí trong mủ hoặc trong mô tổn thương
          - Mủ hoặc mô tổn thương có mùi thối
          - Hoại tử mô tổn thương
          - Khu vực nhiễm trùng gần niêm mạc, nơi có vi khuẩn kị khí trong hệ vi sinh vật bình thường.
          2. Kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn kị khí
          Ngoài các thuốc trong nhóm imidazol (ví dụ: metronidazol, tinidazol…) được cho là có phổ tác dụng chính trên các vi khuẩn kị khí, có một số kháng sinh khác cũng có phổ tác dụng trên các vi khuẩn kỵ khí. Bảng 2 và 3 dưới đây sẽ trình bày một số kháng sinh và mức độ tác dụng của kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí:

Cephalosporins	Cefoxitin, Cefotetan
Ức chế beta-lactamase	Amoxicillin/clavuclanate, Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/tazobactam, Ticarcillin/clavuclante
Carbapenem	Ertapenem, Meropenem, Imipenem, Doripenem
Các kháng sinh khác	Clindamycin, Metronidazol, Moxifloxacin, Vancomycin, Tigecyclin

 
          

Chỉ số	Mức độ tác dụng (từ 0 đến +++)
	Vi khuẩn kị khí		Vi khuẩn hiếu khí
	Gram âm sinh beta- lactamase	Kị khí khác	Cầu khuẩn Gram dương	Enterobacteri aceae
Cloramphenicol	+++	+++	+	+
Cefoxitin	++	+++	++	++
Carbapenem	+++	+++	+++	+++
Clindamycin	++	+++	+++	0
Ticarcilin	+	+++	+	++
Amoxicilin/acid clavulanic	+++	+++	++	++
Piperacilin/tazobactam	+++	+++	++	++
Metronidazol	+++	+++	0	0
Moxifloxacin	++	++	++	+++
Tigecyclin	++	+++	+++	++

 
          3. Sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn kị khí: cần tránh trùng lặp phổ tác dụng
          Trong trường hợp nghi ngờ liên quan đến vi khuẩn kị khí (như nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm phổi hít, hay nhiễm khuẩn hậu phẫu), việc kê đơn cần hạn chế phối hợp thuốc kháng sinh trùng phổ kị khí. Đây là một nội dung tiếp cận trong quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện theo quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế.
Theo một nghiên cứu trên 163 bệnh nhân phẫu thuật liên quan đến nhiễm khuẩn ổ bụng, phối hợp piperacillin/tazobactam với metronidazol không mang lại lợi ích so với nhóm chỉ sử dụng piperacillin/tazobactam và trong một số trường hợp có thể mang lại kết cục lâm sàng xấu. Những phối hợp như thế này được gọi là trùng phổ kỵ khí (double coverage anaerobics).
Theo nghiên cứu của Shang và cộng sự, không có lợi ích khi phối hợp giữa meronidazol với các betalactam/ức chế betalactamase hoặc carbapenem trên những bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Kết quả nghiên cứu khuyến cáo các phối hợp này.
          Với góc độ dược lý học lâm sàng, một số kháng sinh có phổ tác dụng đã bao phủ tác nhân kị khí, không cần phải phối hợp thêm metronidazol khi điều trị nhiễm khuẩn nghi có vai trò của vi khuẩn kị khí.
          Theo các khuyến cáo điều trị và tiếp cận quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, không khuyến cáo sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc kháng sinh có hoạt tính chồng phổ kị khí (ví dụ như carbapenem và metronidazol, hay amoxicillin/clavulanat và metronidazol) ngoại trừ một số trường hợp nhất định. Chồng phổ kị khí không cần thiết có liên quan đến tăng chi phí bệnh viện, nguy cơ nhiễm mầm bệnh kháng thuốc do tổn hại phụ cận, tăng nguy cơ gặp các phản ứng có hại và tương tác thuốc.
          Mặt khác, không khuyến cáo sử dụng metronidazol đơn trị, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kị khí chỉ là một tác nhân gây bệnh phối hợp với các chủng khác (gram dương hoặc gram âm). Trong trường hợp phối hợp, nếu kháng sinh điều trị gram dương hoặc gram âm có hoạt lực bao phủ được vi khuẩn kị khí thì không cần chỉ định metronidazol để tránh trùng lặp phổ không cần thiết.
          Các hướng dẫn điều trị cũng như tính nhạy cảm và dữ liệu lâm sàng KHÔNG ỦNG HỘ việc dùng kháng sinh kép có tác dụng trên vi khuẩn kị khí. Lý do gồm: B. fragilis, vi khuẩn kị khí gây bệnh phổ biến nhất, có tỷ lệ đề kháng rất thấp là <1-5% với hầu hết các beta-lactam, và <1% đối với piperacillin / tazobactam, carbapenems và metronidazole. Các hướng dẫn về nhiễm khuẩn ổ bụng và phụ khoa khuyến cáo điều trị vi khuẩn kị khí bằng một kháng sinh có phổ trên kị khí. Bằng chứng lâm sàng cho thấy, việc phối hợp metronidazol với kháng sinh đã có hoạt tính diệt vi khuẩn kị khí để bao phủ vi khuẩn kị khí KHÔNG cải thiện kết quả lâm sàng trên bệnh nhân.
Tóm lại, khuyến cáo không nên phối hợp nhiều kháng sinh đều có hoạt tính trên vi khuẩn kị khí với nhau để hạn chế những tác dụng phụ mà kháng sinh này gây ra. Chỉ phối hợp nhiều kháng sinh có hoạt tính trên vi khuẩn kị khí trong các trường hợp lâm sàng sau:

• Phối hợp thêm Clindamycin để chống độc tố trong điều trị viêm cân gan bàn chân hoại tử
• Phối hợp thêm Metronidazol để điều trị nhiễm khuẩn do Clostridium difficile gây ra những bệnh liên quan đến đường ruột
• Phối hợp Metronidazol với phác đồ dùng gentamicin + clindamycin để điều trị  dự phòng trước phẫu thuật ~ 24 giờ trong các ca phẫu thuật phụ khoa hoặc các ca phẫu thuật liên quan đến ruột hoặc tạp nhiễm ruột.
• Clindamycin có thể được thêm vào để xử trí ban đầu, hỗ trợ, ngắn hạn trong trường hợp nhiễm trùng huyết ở người mẹ có biểu hiện của hội chứng sốc độc tố hoặc hội chứng giống như sốc độc tố để trung hòa độc tố.

 

Các nhóm kháng sinh	Tên thuốc - nồng độ, hàm lượng	Hoạt chất	Dạng bào chế
Cephalosporins	Cefoxitin 1g Lyris 2g	Cefoxitin	Bột pha tiêm
Ức chế beta-lactamase	Senitram 2g/1g Visulin 1g/0,5g Visulin 0,5g/0,25g	Ampicillin+ sulbactam	Bột pha tiêm
	Clamogentin 0,5/0,1g Axuka1g/0,2g Midantin 1g/0,2g	Amoxicilin + acid clavulanic	Bột pha tiêm
	Medoclav 875mg/125mg Vigentin 500/62,5	Amoxicilin + acid clavulanic	Viên nén
	Vitazovilin 3g/0,375g	Piperacillin/tazobactam	Bột pha tiêm
Carbapenem	Meropenem 0,25g	Meropenem	Bột pha tiêm
Imidazol	Metronidazol Kabi 500mg/100ml	Metronidazol	Dung dịch tiêm truyền
	Metronidazol 750mg/150ml	Metronidazol	Dung dịch tiêm truyền
	Gludazim 400mg/100ml	Tinidazol 400mg	Dung dịch tiêm truyền
Quinolon	Moxifloxacin 400mg/250ml	Moxifloxacin	Dung dịch tiêm truyền
Các kháng sinh khác	Vancomycin 1g	Vancomycin	Bột pha tiêm

 
          Tài liệu tham khảo
          1. Japanese Society of Chemotherapy and The Japanese Association for Infectious Diseases 2011 Anaerobic infections (general): selection of appropriate anti-anaerobic agents-surgery, J Infect Chemother (2011) 17 (Suppl 1): 35-39.
          2. Brook I et al. Antimicrobial treatment of anaerobic infections. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(11):1691-1707.
          3. Antimicrobial Susceptibility Patterns of Anaerobic Bacterial Clinical Isolates From2014 to 2016, Including Recently Named or Renamed Species, Ann Lab Med 2019 Mar; 39(2):190-199.
          4. Huttner B, Jones M, Rubin MA, et al Double trouble: how big a problem is redundant anaerobic antibiotic coverage in Veterans Affairs medical centres? J Antimicrob Chemother, 2012 Jun;67(6):1537-9.
          5. Song, Y.J; Kim, M,; Huh, S; Lee, J,; Lee, E; Song, K-H; Kim, E.S; Kim, H.B. Impact of an antimicrobial stewardship program on unnecessary double anaerobic coverage prescription. Infect. Chemother. 2015, 47, 111-116.
 
Biên soạn: Tổ Dược lâm sàng -Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê
Hiệu đính: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội.